O que é o SS-31? A elamipretida, o que faz e para que serve

O que é o SS-31?

SS-31 é o nome de pesquisa da elamipretida, um peptídeo de apenas quatro aminoácidos voltado às mitocôndrias, as partes das células que produzem energia. Ele se liga à cardiolipina, uma molécula de gordura da membrana mitocondrial interna. Nos Estados Unidos é um medicamento aprovado, o FORZINITY, para uma doença genética rara, a síndrome de Barth.

SS-31 é um nome de código de laboratório. O nome oficial do medicamento é elamipretida, e artigos mais antigos também o chamam de MTP-131 [4]. A sua bula nos Estados Unidos o define como um ligante da cardiolipina mitocondrial [1], uma descrição compacta de tudo o que ele pretende fazer.

Quimicamente, ele é minúsculo. A bula dá a sua sequência como D-Arg-2,6-dimethyl-Tyr-Lys-Phe-NH2: quatro aminoácidos, arginina, uma tirosina modificada, lisina e fenilalanina [1]. Todos estão na forma L habitual, exceto a arginina, que está na forma D, a sua imagem espelhada [1]. Os pesquisadores o descrevem como um tetrapeptídeo muito polar, ou seja, um peptídeo de quatro aminoácidos com muita carga elétrica [2].

Então a pergunta "para que serve o SS-31?" tem uma resposta precisa e outra mais ampla. A precisa: nos Estados Unidos ele é aprovado para melhorar a força muscular em pessoas com síndrome de Barth que pesam pelo menos 30 kg [1]. A mais ampla é que ele também foi testado em infarto, insuficiência cardíaca, doenças musculares mitocondriais e doenças dos olhos. As seções a seguir passam pelas duas.

Como o SS-31 funciona: a cardiolipina e a membrana interna

As mitocôndrias produzem energia numa membrana interna dobrada; as dobras se chamam cristas. A cardiolipina, uma gordura dessa membrana, mantém as dobras unidas. O SS-31 se liga à cardiolipina com alta afinidade e, em ratos, protegeu as cristas quando o fluxo de sangue foi cortado e ajudou as células a recuperar mais rápido o seu suprimento de energia.

As mitocôndrias fabricam a maior parte do ATP de uma célula, a sua moeda de energia, numa membrana interna muito dobrada. As dobras se chamam cristas, e perdê-las é o jeito como as mitocôndrias falham quando o fluxo de sangue é cortado: a isquemia destrói as membranas das cristas necessárias para sintetizar ATP [2].

A molécula que mantém essas dobras unidas é a cardiolipina. Num estudo de 2013, os pesquisadores usaram uma versão fluorescente do SS-31 para mostrar que ele se liga com alta afinidade à cardiolipina, um fosfolipídio da membrana mitocondrial interna necessário para formar as cristas [2]. Juntos, o SS-31 e a cardiolipina também bloquearam uma atividade enzimática do citocromo c que danifica a cardiolipina durante a isquemia [2]. Em ratos que receberam SS-31 antes de o fluxo de sangue do rim ser cortado, ele protegeu as cristas e evitou o inchaço das mitocôndrias [2], e os autores relatam que ele acelera a recuperação do ATP depois da isquemia [2].

A bula aprovada resume a mesma ideia numa frase: a elamipretida se localiza na membrana mitocondrial interna e melhora a morfologia e a função das mitocôndrias [1]. Uma revisão da sua pesquisa cardíaca descreve o alvo como o supercomplexo cardiolipina-citocromo c, e observa que ele aumentou a fração de ejeção do coração em modelos de insuficiência cardíaca em cães e evitou uma remodelação prejudicial do coração em ratos [3]. São resultados em animais. Os ensaios em pessoas, mais abaixo, são onde a ideia foi realmente testada.

O SS-31 é aprovado pela FDA?

Sim, para um único uso. A elamipretida, vendida como FORZINITY, é aprovada nos Estados Unidos para melhorar a força muscular na síndrome de Barth, com aprovação acelerada. Essa aprovação se baseia em ganhos de força do joelho vistos numa extensão aberta, depois que a parte randomizada do ensaio não atingiu os seus dois desfechos primários.

A síndrome de Barth é um distúrbio genético raro ligado ao cromossomo X [1] causado por defeitos num gene chamado TAZ, que deixa as pessoas com uma cardiolipina anormal na membrana mitocondrial interna [4]. Como o SS-31 se liga à cardiolipina [2], era uma doença lógica para testá-lo, e é a única doença coberta pela bula aprovada [1].

A aprovação é uma aprovação acelerada, que se apoia numa medida intermediária em vez de um resultado clínico final. A bula diz que ela foi concedida por uma melhora na força dos músculos extensores do joelho, um desfecho clínico intermediário, e que manter a aprovação pode depender de um ensaio confirmatório [1]. A bula é datada de setembro de 2025 [1].

O ensaio por trás dela, o TAZPOWER, merece ser lido com atenção porque é pequeno e os seus resultados são mistos:

• A parte randomizada não funcionou nos seus objetivos principais. 12 pessoas tomaram elamipretida ou placebo por 12 semanas cada um, em ordem aleatória [4]. Nenhum dos dois desfechos primários, a distância caminhada em seis minutos e uma pontuação de fadiga, foi atingido [4], e a bula diz que o medicamento não foi superior ao placebo neles [1].
• A força também não subiu nessa parte. Segundo a bula, aumentos da força do joelho não foram observados no ensaio randomizado, mas foram durante a extensão aberta [1].
• A extensão foi melhor, sem grupo controle. 10 pessoas continuaram com o medicamento e 8 chegaram à semana 168 [5]. Até lá, a distância caminhada tinha melhorado um acumulado de 96.1 m desde o início da extensão [5].

Uma extensão aberta não tem grupo placebo, então não consegue separar o efeito do medicamento da prática, das expectativas ou da evolução natural da doença. Por isso a aprovação é condicional: a bula diz que mantê-la pode depender de verificar o benefício clínico num ensaio confirmatório [1].

Para que mais o SS-31 já foi testado?

Para várias doenças, e os ensaios controlados não atingiram os seus objetivos principais. Um ensaio de 218 pessoas em doença muscular mitocondrial, um em infarto, outro em insuficiência cardíaca e um de 176 pessoas em degeneração macular seca não atingiram os desfechos primários, embora o dos olhos tenha mostrado um sinal secundário que um programa de fase 3 vai testar.

A maioria de quem pergunta para que serve o SS-31 quer saber o que ele faz nas pessoas. Fora da síndrome de Barth, a resposta honesta dos ensaios controlados até agora é que ele não fez aquilo para o que foi testado.

• Miopatia mitocondrial primária. São distúrbios genéticos que prejudicam a produção de energia das mitocôndrias [6]. O MMPOWER-3, um ensaio pivotal de fase 3 [6], sorteou 218 pessoas para elamipretida ou placebo [6] por 24 semanas [6]. Ele não atingiu os seus desfechos primários de distância caminhada e fadiga [6].
• Infarto. O EMBRACE STEMI deu o medicamento, com o seu nome antigo MTP-131, a pessoas tendo um primeiro infarto grave tratadas com um procedimento de urgência para reabrir a artéria bloqueada (PCI) [7]. Ele foi seguro e bem tolerado [7], mas não reduziu de forma significativa o tamanho do infarto, a quantidade de músculo cardíaco que morreu [7].
• Insuficiência cardíaca. O PROGRESS-HF sorteou 71 pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida [8]. Depois de 4 semanas o medicamento foi bem tolerado, mas não melhorou o tamanho da principal câmara de bombeamento do coração em comparação com placebo [8].
• Degeneração macular relacionada à idade, forma seca. Um pequeno estudo de fase 1, num único centro e aberto, durou 24 semanas [9] e as suas análises exploratórias sugeriram um possível efeito positivo na visão com pouca luz [9]. O ensaio controlado seguinte, o ReCLAIM-2, sorteou 176 pacientes [10] e não atingiu os seus desfechos primários, a visão com pouca luz e o crescimento da área danificada [10]. Ele relatou uma perda mais lenta da camada da retina que capta a luz nos exames de imagem, uma medida secundária [10], que segundo os autores será o desfecho primário de um programa de fase 3 [10].

Nenhum desses ensaios testou o SS-31 como suplemento antienvelhecimento ou de energia em geral, e nenhuma fonte aqui mede isso em pessoas. As promessas de longevidade que circulam na internet não são o que esses ensaios mediram.

Efeitos colaterais e segurança do SS-31

Nos ensaios, os efeitos colaterais mais comuns foram reações no local da injeção, como vermelhidão, dor, coceira e hematomas. A bula também alerta para reações alérgicas, algumas graves a ponto de exigir atendimento de urgência, e aponta aumentos frequentes de eosinófilos, um tipo de glóbulo branco, com uso por 30 dias ou mais.

A elamipretida é dada como injeção sob a pele, e o local da injeção é onde aparece a maioria dos seus efeitos colaterais. A bula lista as reações vistas com mais frequência com o medicamento do que com placebo: vermelhidão, dor, endurecimento, coceira, hematomas e urticária no local da injeção [1]. As suas reações adversas mais comuns no geral são as reações no local da injeção [1], e a longa extensão na síndrome de Barth relatou o mesmo [5].

Os alertas da bula também incluem a alergia. Foram relatadas reações de hipersensibilidade, incluindo reações alérgicas graves que exigiram atendimento médico de urgência, entre elas erupções na pele e sintomas respiratórios como tosse [1]. Elas podem aparecer de minutos a meses depois do início do tratamento [1], e a hipersensibilidade grave a qualquer um dos componentes é a única contraindicação da bula [1].

A bula também destaca um achado de laboratório. As contagens de eosinófilos, um tipo de glóbulo branco envolvido nas alergias, subiram com frequência nos estudos em que o medicamento foi dado por 30 dias ou mais [1], embora esse aumento não tenha sido ligado a sintomas nem a mudanças em outros exames [1]. Além disso, a bula orienta não usá-lo em recém-nascidos, porque contém álcool benzílico [1].

Nos ensaios maiores o medicamento foi em geral bem tolerado: no MMPOWER-3 a maioria dos eventos adversos foi leve a moderada [6], e no estudo dos olhos todos os eventos adversos foram leves ou moderados [9]; os dois graves, uma infecção urinária e uma sepse no mesmo participante, foram considerados sem relação com o medicamento [9]. Isso descreve o uso supervisionado do produto aprovado em ensaios. Não diz nada sobre produtos vendidos na internet como "SS-31" para pesquisa, que não são o produto aprovado.